颅底外科以颅底病变的切除、修复、矫治为主要内容,包括起源或涉及颅底的创伤、肿瘤、血管病变、先天异常和炎性病灶等,涉及神经外科、眼科、耳鼻喉科、整形外科和颌面外科等多个学科,需要神经监测技术、神经导航技术、神经介入技术等多种新技术的辅助和参与。由于颅底位置深在,解剖关系复杂,重要结构繁多,又涉及多学科领域,其手术的复杂性和高难度使之成为神经外科手术中更富有挑战性的领域,在20世纪60年代以前,长期被视为手术禁区。二十世纪60年代颅底外科肇始以来,经过了裸眼颅底外科和显微颅底外科的发展,进入了微侵袭颅底外科时代,其理念是最大限度的利用现代科技手段和术者的精湛技艺,尽量减少对正常组织创伤的同时,尽可能彻底的解除病变,提高术后生活质量。其特点之一是利用颅底结构的自然间隙显露病变,最大限度的减少损伤。而神经内镜技术以其抵近观察、视野广阔、成像清晰的特点,尤其适用于现代颅底外科技术的要求。自1992 年Jankowski等首次在内镜下行经鼻蝶入路垂体瘤切除以来[1],经过十几年的探索和努力,内镜颅底外科技术日趋成熟,广泛应用于颅底病变的治疗,结合神经影像技术、神经监测技术、神经导航技术等神经外科新技术的发展,高速磨钻、激光、超吸、支持臂等新器械的改进,其手术质量进一步提高,适应症进一步拓宽,其创伤小、恢复快、病变处理彻底、效果可靠等优点已获广泛认同。颅底外科手术过程主要包括病变显露、病变处理和颅底重建三部分内容,下文将以此分类对内镜颅底外科技术的进展分别进行阐述。1、病变显露病变显露是颅底外科基础,由于颅底的特殊解剖结构,存在许多骨嵴、重要血管、神经结构等,遮挡直视光源的进入,使显微镜观察形成死角,而消除死角则需要扩大开颅范围和/或增加脑组织的牵拉,增加手术创伤。神经内镜的应用恰可以弥补显微镜的不足,它只需一个很小的操作空间,就可以利用光导纤维将内窥镜远端的光信号传播到电视屏幕,满足手术视野显露的要求;结合成角内镜的使用可以显示手术显微镜所无法达到的死角;增加局部照明;放大图像,对病变进行“特写”, 从而使术野的显露更为清晰,避免对一些正常结构的干扰与破坏,达到减少手术创伤的目的。病变显露的关键在于手术入路的选择,微创颅底外科手术入路选择的原则在于路径短、创伤小,要尽可能利用“颅底自然通道”,如鼻腔、口腔、颅底脑池、颅骨孔道、血管神经间隙等;采用磨除颅底骨质的方法,减少对脑组织的牵拉,避免损伤重要神经、血管结构;注重外观和美容的需要;便于颅底重建等,在此基础上针对病例特点个体化设计既能充分处理病变创伤又小的入路。其中可分为经自然腔隙的入路和锁孔入路,前者主要包括经鼻和经口入路,后者包括各类个体化设计的到达颅底的入路,如眶上入路、颞下入路、乙状窦后入路等。其中,内镜经鼻入路利用鼻腔通道,通过磨除颅底骨质显露脑外病变,进而通过颅底脑池显露脑内病变;无需牵拉脑组织,甚至在切除某些脑外病变时不需暴露脑组织;通常不影响病人外观,更为符合微侵袭颅底外科的需要,其发展也最为迅速,临床应用日趋广泛。如内镜下经鼻腔-蝶窦垂体瘤切除手术日臻成熟, 可在最大限度保持正常结构的基础上扩大显露, 甚至将颈内动脉与周围的结构完全显露出来,直视下切除肿瘤,扩大切除范围,取得了良好的临床效果[2,3]。目前国内外正在对内镜经鼻处理颅底中线区域病变进行积极的探索[4-9],向前至前颅窝,如前颅底脑膜瘤、颅咽管瘤等;向后至斜坡、枕大孔区的病变,如脊索瘤、斜坡脑膜瘤、Chairi畸形等;向两侧至海绵窦、翼腭窝病变,如神经鞘瘤、侵袭性垂体瘤、脑膜瘤等,都已经进行了解剖学研究和临床上的尝试,部分病例已积累了丰富的经验,尽管还不是很完善,但已显示出广阔的应用前景。2、病变处理病变处理部分主要是内镜设备和手术器械的研发、改进。前者以3D内镜为代表,由于内镜二维图像的特性是其固有缺点,限制了它的广泛应用,但具有立体视觉的内镜将改变这一局面,研究方向包括双摄像系统、可变光轴系统、深度传感器等,可获得与显微镜类似景深的图像,已有部分产品应用于临床。神经内镜手术器械的发展更是日新月益,包括内镜专用的超声外科吸引系统、激光、带有内镜的显微器械等已经应用于临床。神经内镜与立体定向技术、B超、导航技术、神经监测技术等系统融合也日益成熟,拓展内镜应用领域的同时提高了手术质量。机器人辅助内镜手术系统是上述技术的集大成者,现代手术机器人多以内镜作为光源以进行微创手术。根据联合国欧洲经济委员会和国际机器人联合会的统计,1998年底医疗外科机器人的装备数量为800台,2002年的装备数量约7000台,是机器人应用发展最快的领域,其发展速度远远超过其他工业,2005年仅美国就完成机器人手术2.5万例。在可以预见的未来,机器人手术是微创手术发展的方向,有着广阔的临床应用前景,蕴含着巨大的经济效益和社会效益。神经外科手术机器人系统的研究已有20余年的历史,最早用于临床的是Y.S. Kwoh 1988年研制的PUMA 200立体定向脑外科机器人系统[10],在此基础上,1996年S.A.Tebo研究了基于光学定位的无框架立体定向手术系统,1997年T.C.Lueth研究了基于并联机器人机构脑外科手术机器人系统。商用的机器人系统包括荷兰Philips公司开发的光电引导神经外科导航系统Easy Guid Netro,德国ZEISS公司的脑神经显微外科机器人系统MKM/SMN,日本Immi公司的神经外科机器人系统Netro Mate,瑞士LEICA公司的神经外科手术机器人系统WILDM695等。但由于神经外科病变深在、脑组织不能牵拉、止血困难等原因,都未获临床大规模应用。而目前应用最广泛、最具代表性的机器人外科手术系统----2000年由FDA首先批准应用于临床的da Vinci系统(Intuitive Surgical公司),尚不能应用于神经外科手术,但已开始在普通外科、泌尿外科进行大规模临床应用,它由3个平台组成:即手术医师操作的主控台、4只操作臂和手术器械组成的移动平台,以及三维成像视频影像平台,术者在主控台观察手术进程并发出指令;移动平台的4只操作臂接收指令,操纵各种精密手术器械进行手术操作,影像平台可展现三维立体的手术视野。医生甚至可以不在手术现场,通过网络操纵机器人,对病人进行远距手术。虽然目前该系统尚不能进行神经外科手术,但随着技术的发展与进步,它必将开辟颅底外科技术发展的新时代。3、颅底重建技术内镜颅底外科由于操作空间狭小,处理硬膜下病变或硬膜破坏的硬膜外病变时,对颅底重建的技术要求更高,尤其是多数颅底病变症状隐匿,就诊时病变体积已较大,暴露病变时对颅骨和硬膜切除的范围随之扩大,汹涌的脑脊液漏是威胁手术成功的主要障碍,对颅底重建技术也提出了更高的要求。上世纪60年代颅底外科刚刚起步时,Ketcham AS等应用移植皮肤封闭硬膜,首开颅底修补、重建的先河,当时脑脊液漏发生率和病人死亡率高达71%[11],与颅底外科的发展基本同步,颅底重建理论与方法、材料逐渐成熟。上世纪90年代以来,随着多种修补材料与技术应用于临床,与颅底重建相关的并发症发生率降至约20%以下[12-15]。现代颅底重建的主要原则是有效分隔颅内与颅外环境,防止脑脊液漏、气颅、感染等近期并发症,同时保证功能和美观,减少远期并发症[7]。颅底重建的要求包括水密性(watertight)闭合硬膜,防止术后脑脊液漏;消除死腔,防止脓肿、出血;眉弓、颧突、下颌骨等骨性结构需重建保证功能和美观;大的颅底缺损需行骨性重建提高成功率;如需术后放疗,修补用的带蒂材料需保证血供;广义的颅底重建还包括神经功能的重建,如面神经功能等。目前颅底重建常用的修补材料包括自体材料和人工材料两种,自体材料包括粘膜、骨片、肌肉、脂肪、筋膜等,其中带蒂粘膜瓣的发展最为迅速,包括鼻中隔粘膜、中鼻甲粘膜、下鼻甲、鼻底粘膜瓣等用于经鼻颅底外科颅底修复,取得了良好的效果[16-19]。人工材料包括人工合成材料、同种异体生物材料和异种生物材料,如各类人工硬膜、钛片、钛网等。其中异体真皮无细胞基质具有可降解、密封性好、贴附性好、引导组织再生能力强等优点,国外文献报道其临床应用日渐增多。理想的修补材料应该是无毒、无免疫原性、组织相容性好、可降解吸收、有一定抗张能力及支撑能力,目前应用材料与此目标尚有一定差距,但相信技术的发展必将克服这一难题。颅底重建材料中还包括进行水密性闭合的粘合剂,目前临床应用最广的是生物蛋白胶和耳脑胶(ɑ-氰基丙烯酸酯),前者由来自猪血的纤维蛋白原、凝血酶、第XIII因子、钙离子及附件组成,容易被降解吸收而失效,后者组织相容性差,难以降解吸收。目前应用前景较好的是2005年美国FDA批准用于神经外科手术DuraSeal硬脑、脊膜密封系统,该系统由人造可吸收的密封材料以及一个用于涂布该密封剂至切口处的涂布器组成。该密封剂由两种溶液组成:聚乙二醇酯(polyethylene glycol ester)和三赖氨酸胺(trilysine amine)。当两种溶液混合时,化合生成密封胶,在4至8周内,该密封胶被吸收 总之,我国内镜颅底外科的发展仅用10余年的时间,已由发源时仅可滥觞的一泓清浅,演为初具波澜、力能浮舟的溶溶流川,应用范围不断扩大,基本覆盖了颅底外科的各个领域,手术质量也日益提高。随着经验的进一步积累,理念的不断更新,器械、设备和材料的研发与改进,内镜颅底外科将迎来更为辉煌的明天。[1]Jankowski R,Auque J,Simon C,et al. 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脑室、脑池内镜手术广泛用于脑积水、蛛网膜囊肿、脑囊虫、脑室内肿瘤等多种疾病的治疗,与开颅手术、分流手术等传统治疗手段相比,具有创伤小,对脑脊液生理循环的干扰小的优点,应用范围日益扩展。虽治疗病种多样,但其共同特点是在脑室、脑池系统内通过内镜工作通道在水环境中操作(少数手术应用工作鞘进行镜外操作),围手术期并发症具有共同点,多与疾病性质、病变病理生理、解剖变异、术者手术熟练程度等因素相关[1-4]。(1)出血相关并发症术中出血对手术影响最大,后果最为严重,因为脑室、脑池内镜手术的顺利进行有赖于保持导光介质—脑脊液的透光性,术中即使少量出血,也会极大地影响术野,使手术难以进行或因术野不清晰导致其它损伤。本组2例患者因术中出血致手术难以进行,改行显微镜手术,但术中一过性的出血致术野模糊的发生率要高得多(7例,6.4%)。处理出血时应保持持续冲洗,改善暴露,内镜抵近脑室壁,沿正常解剖结构缓慢探查脑室周边,判断出血部位,内镜直视下双极止血,切勿盲目烧灼,徒增损伤或致新的出血。如长时间冲洗仍有活动性出血,但出血部位仍不可辨或止血困难,应果断排空脑脊液后内镜下或显微镜下止血,本组2例。其中1例为蛛网膜囊肿,术中小动脉损伤,内镜下术野极度模糊,大量冲洗后未改善,止血困难,改行显微手术止血。1例脑室内肿瘤,血供丰富,术野难以保持清晰,内镜下切除困难,改行显微手术切除。 在这些出血病例中,常见的出血部位包括皮层窦道、透明隔前静脉、囊肿壁、小的穿支动脉等。其中小的穿支动脉出血最为凶险,多见于ETV术中,三脑室底较厚,且下疝明显,基底池狭窄,打开Liliequist膜时基底动脉穿支出血,出血点常位于基底池,有时不易确定出血部位,多经大量冲洗后可止血或应用电凝止血。但亦有基底动脉出血致死的报道,如术中出血严重,需紧急开颅手术止血[5],或导致术后出现基底动脉动脉瘤 [6-8]。因术中出血可引起脑室内炎性反应致瘘口早闭[9],故所有病例在止血后,均需大量乳冲洗,致术野清亮后才继续手术,手术结束前应探查脑室内有无遗留血块。术后慢性硬膜下血肿罕见,多发生于术后1-2月内,本组2例均为幼儿患者,1例侧裂蛛网膜囊肿(1),1例侧脑室脉络丛囊肿,术后均未与老年人慢性硬膜下血肿病程不同,幼儿患者脑组织弹性良好,钻孔引流后受压脑组织很快膨胀复位(1 g、h、i),预后良好(1 j、k、l)。脑室、脑池内镜手术术后慢性硬膜下血肿的原因不清楚,类比分流手术后导致脑脊液引流过度引起慢性硬膜下血肿(发生率高达10%以上)[10,11],Mohanty A提出血肿发生的可能原因是内镜手术打通脑脊液循环后,短时间内脑内难以适应脑脊液的重新分布,导致脑脊液引流过度,引起皮层塌陷,皮层表面与静脉窦之间的桥静脉断裂导致血肿,缓慢为慢性硬硬膜下血肿[12]。但本组两例硬膜下血肿患者术后早期均无脑脊液引流过度导致的硬膜下积液,而4例明显硬膜下积液患者没有进展为慢性硬膜下血肿,可能该并发症的发生有更为复杂的病理生理机制[13]。术后硬膜外、硬膜下血肿与传统开颅手术术后血肿发生率类似,术中应仔细操作予以避免。(2)重要结构损伤相关并发症①动眼神经和外展神经麻痹:本组未发生,文献报道发生率约为0.6%[14.15],ETV手术时三室底瘘口过于偏外,可导致动眼神经损伤或麻痹,或双极热传导刺激所致。于三室底下疝严重的患者,术中打通Liliequist膜时需沿斜坡操作,可能损伤外展神经。鞍上蛛网膜囊肿患者囊肿底壁多数位于动眼神经及外展神经间,处理囊肿底壁时损伤几率高,但多为一过性,术后短期可恢复。②下丘脑、穹窿丘脑、等结构损伤:发生率较低,文献报道丘脑损伤0.12%, 穹窿损伤0.04%,下丘脑损伤 0.04%, 中脑损伤0.04%[16-19]。本组死亡1例疑为下丘脑损伤所致神经源性肺水肿,患儿5岁,体重只有10千克,因发育迟缓就诊,头颅MRI提示鞍上蛛网囊肿,行内镜下囊壁部分切除+囊肿-脑室、脑池造瘘术,手术顺利,术后4小时患者出现急性肺水肿,急行呼吸机辅助呼吸及对症支持治疗,术后第4天患者死亡。急性肺水肿发生原因考虑患者术前因囊肿压迫三脑室底部,导致下丘脑-垂体功能障碍,患儿发育迟缓,术中处理囊壁时切除囊壁范围较大,导致下丘脑功能损伤引起急性肺水肿。其他部位损伤原因包括:ETV手术中,室间孔较小的病例,因内镜进出时损伤穹窿,或三脑室底部造瘘时损伤乳头体,均可引起术后一过性记忆力下降。三室底造瘘时瘘口过于偏前,下丘脑受牵拉可致术后短暂尿崩及电解质紊乱。(3)其它并发症①一过性高热:多见,多为术后反应性发热,由术中冲洗时对脑室壁冲击和术中烧灼囊壁时产生的组织碎屑或血性脑脊液的刺激所致,一般给予间断腰穿引流和适量激素治疗后很快好转。真正的颅内感染少见,文献报道发生率为1.81%,本组21例患者中,只有3例患者发热时间超过7天,经腰椎穿刺放液后和抗感染治疗后痊愈。②头痛:本组发生率8.2%,多为一过性,主要是因为脑脊液动力学改变引起颅内压力变化所致,或是由发热引起的不适。③脑脊液刀口漏:本组1例(0.9%),文献报道发生率为1.7%[20],脑积水婴、幼儿头皮菲薄,或因前囟未闭致颅骨不完整,易致脑脊液刀口漏。故小儿可选择小骨瓣开颅,以利术中严密缝合硬膜,避免刀口漏液。④癫痫:本组2例,为鞍上蛛网膜囊肿患者,年龄都小于2岁,术前无癫痫症状,于术后当晚癫痫大发作,经抗癫痫及对症处理后均痊愈。与颅脑手术后癫痫发生率为8%-17%相比[21],发生率明显降低,可能与本组手术多为钻孔开颅有关。总之,脑室、脑池内镜手术围手术期严重并发症发生率较低,其预防和处理要求医护人员必须具备丰富的临床经验及多学科的专业知识,对脑室、脑池内镜的优缺点有清醒的认识,通过严谨的术前分析与计划、仔细的术中操作和正确的术后处理可以降低并发症的发生率,提高临床疗效。参考文献1.Tjemme Beems,J. 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